GRAN HAZAÑA DEL TRANSPLANTE

Probablemente la conquista más espectacular de la medicina moderna ha sido el reemplazo del corazón de un paciente por otro.  La hazaña ocurrió ya hace algunos años pero hasta ahora causa admiración. El 3 de Diciembre de 1967, el mundo se conmovió ante la noticia de la proeza del doctor Christian Barnard. El paciente Louis  Washansky, afectado de una esclerosis cardiaca, en estado desesperando y próximo a expirar, recibió el corazón de Denise A. Dawall, de 25 años, quien acababa de fallecer atropellada por un auto. La operación se demoró 4 horas y el paciente duró 18 días. En un solo año, fueron intervenidos con trasplantes más de 100 enfermos.

Evidentemente, un progreso total de la ciencia. Antes el corazón permanecía inexpugnable ante el temor de los cirujanos que no se atrevían ya no sólo a hundir cautelosamente su bisturí sobre sus resistentes paredes, sino siquiera rozarlo suavemente.

Lo  que se consiguió, a partir de lo de Barnard, es que ese órgano vital  se sustituya por otro en condiciones orgánicas y fisiológicas normales. Todo ello gracias a los grandes progresos obtenidos con los nuevos métodos de estudios, clínicos, radiológicos con radioisótopos y ultrasonido.

Así se profundizó los conocimientos anatómicos, hemodinámicos y fisiopatológicos de las enfermedades cardiacas congénitas y adquiridas, explotando al máximo el aporte de las investigaciones que se efectuaron sobre animales de experimentación y las diferentes y sofisticadas técnicas quirúrgicas que se crearon para estos casos.


Late, late

RESULTADOS

Los resultados concretos se reflejaron de inmediato para bien de la humanidad. Millares de millares de enfermos cardíacos, que morían sin haber sido operados porque el cirujano no se atrevía a ello, han salvado sus vidas, desarrollando una actividad realmente sorprendente. Cardiólogos, cardiocirujanos, anestesiólogos, técnicos en monitoreo y enfermeras especializadas, trabajando en equipo bien sincronizado, empezaron a obtener maravillosos resultados.

Las primeras incursiones en el tratamiento quirúrgico del corazón fueron por  traumatismos. Rehn, en 1896, efectuó, con todo éxito, la primera sutura en una herida cardiaca. Años más tarde, otros cirujanos comenzaron a reparar heridas y laceraciones de este tipo.

El mismo Rehn practicó la primera pericardiotomía-operación del pericardio- con buen resultado. Con el transcurso del tiempo, la cardiocirugía se vio mejorada en forma considerable por las experiencias realizadas en el tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas. Entre los años 1939 y 1949, se pudo realizar la ligadura del conducto arteriosopermeable. 

PROGRESOS

Antes de terminar la primera mitad del siglo XX, extraordinarios cirujanos como Park, Clarence Crafoord, lograron progresos considerables con buenas técnicas operatorias. Blalock y Taussig idearon la magnífica intervención quirúrgica de las cardiopatías cianóticas- los niños azules-, lo que se conoce con el nombre de tetralogía de Fallot y que consiste en realizar la unión entre la arteria subclavia y la arteria pulmonar, con el objeto de incrementar el pasaje de la sangre hacia los pulmones y asi brindar, por oxigenación, natural mejoría respiratoria.

Fue Charles Bailey de California quien consiguió el cierre definitivo y completo de la comunicación interauricular. Ya, en esos momentos, comenzaron a difundirse las propiedades beneficiosas de algunos materiales sintéticos y la colaboración entre industriales y cirujanos trajo como consecuencia el empleo de estos productos con un resultado que sorprendió a los mismos autores.

Al doctor Kirklin se le debe el uso del primer parche en el orificio septal. La introducción de la circulación  extracorpórea que permitió al cirujano las más riesgosas intervenciones quirúrgicas, desglosando momentáneamente del circuito al corazón humano, permitieron mejorar estas operaciones.

Más aún con la incorporación de la hipotermia-bajas temperaturas- cuyo iniciador fue el doctor Drew. Kolf y Effier, en 1958, tuvieron la tremenda osadía de obturar el orificio interventricular con un parche de material plástico y a su vez Lillehei realizó el mismo procedimiento con parches multiperforados.


En plena operación

OTRO METODO

Los cardiocirujanos no se conformaron con emplear exclusivamente materiales plásticos para la reconstrucción de regiones afectadas dentro del sistema circulatorio. Así Baffles realizó la trasposición de la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas.

Rebuscec  conectó  la vena cava superior a la pulmonar, obteniendo resultados alentadores. También W. T. Mustard logró un método por el cual se puede reconstruir la cavidad auricular. En ciertas anomalías pulmonares otro gran cirujano, el doctor Muller, logró implantar en la aurícula izquierda una vena pulmonar derecha, pero el éxito total de esta asombrosa técnica pudo conseguirse a través de la circulación extracorpórea.

Otra de las enfermedades cardíacas que venía preocupando intensamente a los científicos fue el aneurisma del ventrículo izquierdo, problema que fue resuelto por Saurbuch, realizando la resección del mismo y, posteriormente, el doctor Denton A. Cooley, que años después adquiría renombre internacional por sus trasplantes cardíacos, puso en práctica la técnica quirúrgica para esta patología, mediante el uso de la bomba oxigenadora.



Christian Barnard: un pionero.

ANEURISMAS

Pero no es posible dejar de señalar los espectaculares progresos alcanzados en la cirugía de los vasos, cuando el doctor R. Matas empleó la técnica de la endoaneurismorrafia para el tratamiento de los aneurismas arteriales.

Alexis Carrel realizó suturas arteriales con agujas finas e hilo de seda. A partir de la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos empezaron a emplear injertos homólogos y antólogos de vena  para sustituir segmentos arteriales ocluidos.

También aquí la cirugía se vio enormemente favorecida por la introducción de materiales sintéticos que no desencadenaban reacciones inmunitarias como los tubos de fibras de cristal y otros de plata y vitalio.

Con el advenimiento del dracón, las prótesis vasculares alcanzaron su máxima expresión de éxito. En el conflicto bélico de Corea se utilizaron en los accidentados numerosas prótesis de esta naturaleza, para la sustitución de arterias lesionadas por traumatismos.

Los aneurismas aórticos, que tan elevada mortalidad producían, fueron también objeto de estudio y tratamiento. A Poppy y Olivera, dos ingeniosos cirujanos, se les ocurrió corregir esta deformación envolviendo la dilatación aórtica mediante celofán, con lo que se provocó una dilatación química que favorecía su oclusión.

Operacion al órgano vital como salvación de vida.

TIRA DE PIEL

Lowemberg tuvo otra ocurrencia, y en lugar del celofán, colocaba alrededor del  aneurisma una tira de piel como sostén de seguridad. Blackemore imaginó otros procedimientos curiosos y consistían en introducir un alambre en el aneurisma y el paso de una corriente eléctrica para provocar la coagulación de la sangre, y curar así esa anomalía.

La extracción del aneurisma aórtico para evitar la mortalidad el paciente fue mejorando mediante el empleo de injertos y últimamente con prótesis.  Pero se le debe a tres grandes cardiocirujanos, los doctores Cooley, M.E. de Bakey y H. Bahuson el perfeccionamiento de distintas técnicas para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta ascendente y descendente, empleando prótesis de dracón, que actualmente se siguen utilizando con resultados altamente satisfactorios.

Una de las preocupaciones experimentadas durante muchos años por los especialistas fue la de remediar las afecciones de la válvula mitral. Si bien la valvulotomía ya fue descrita en 1898 por Semweis, lo cierto es que medio siglo después fue Bailey quien con el dedo logró provocar el ensanchamiento de la mitral.

Actualmente la comisurotomía se sigue practicando, ya que es el tratamiento fisiológico de la válvula estrechada y los resultados obtenidos han sido altamente satisfactorios.  Posteriormente e comenzó con el empleo de prótesis mitrales de esponja de evalón condensada, prótesis valvular esférica, válvula de nylon, válvula bivalva de poliuretano.

VALVULA

Asimismo se utilizó la válvula mecánica con  bol enjaulada de goma siliconada, creación de Star Edwards. Más tarde en ese afán permanente de superación y perfeccionamiento, comenzaron a utilizarse los de anillo metálico y platillo de carbón y, posteriormente, los biológicos con duramadre y de porcino extraídos del corazón del propio animal, tratados convenientemente.

Esta última técnica fue perfeccionada por el cardiocirujano argentino Domingo Liotta y su equipo de colaboradores. La diferencia entre la válvula mecánica y biológica es que, con la primera, el paciente debe anticoagularse toda la vida, no así con la segunda.

Aquí no se detuvieron los adelantos de la cardiocirugía. En 1964, Garret  llegó a efectuar el by pass aortocoronario mediante el empleo de una vena del mismo organismo del enfermo. Tres años más tarde el doctor R. Favaloro y el equipo quirúrgico de la  Cleveland Clinic comenzaron a practicar sistemáticamente esta operación con venas safenas autólogas,  con el propósito de revasculizar el miocardio.

Pero si bien todas las conquistas en este terreno fueron realmente extraordinarias, la más espectacular en el siglo XX ha sido, sin duda alguna, el trasplante cardíaco, empleando el corazón de otro ser humano, cuya vida prácticamente se hallaba extinguida.

Cabe destacar que, cronológicamente, el primer científico que intentó el trasplante en perros fue Carrel Guthre en 1905, implantó el corazón suplementario en el cuello de otro can receptor.  Mann, en 1933, operó la carótida primitiva del  receptor a la aorta del dador.


UN hombre transplantado.

EXPERIMENTOS

Con esta técnica, Dewine, en 1953, trasplantó una serie de 30 corazones de perros, de los cuales 23 sobrevivieron y el de máxima duración fue de 245 horas. En 1957, Boake y Folts implantaron el corazón de perro dador en el abdomen del receptor, facilitando la percusión coronaria mediante la unión de la aorta receptora con la ascendente dadora.

Así, paulatinamente, se lograban nuevos avances que hacían presumir el pronto trasplante en el terreno humano. Demijov, que logró ubicar el corazón del donante en el torax del receptor, en 1955, consiguió la supervivencia de hasta seis días en estos animales, pero lo más importante de su trabajo es que llegó a la conclusión que desde el punto de vista fisiológico era ya posible realizar trasplantes homólogos de corazón en los seres humanos.

Sin embargo, las experiencias de perros continuaban aceleradamente pues todavía los cardiocirujanos deseaban resolver algunos problemas que seguramente se iban a presentar en los trasplantados. Los perros con el corazón de otro perro  no sólo vivían horas, sino que prolongaban su existencia por varios días. 

SUPERVIVENCIA

Lower y Shumway consiguieron la supervivencia de 6 y 21 días. M. S. Bernard, hermano menor de Christian Bernard, logró efectuar en 1967, trasplantes cardíacos homólogos en perros utilizando la hipotermia, o sea, muy bajas temperaturas.

Los animales trasplantados lograron vivir cuatro semanas. Ya se encontraba en los umbrales del gran acontecimiento quirúrgico: sustituir un corazón humano averiado por otro sano de un paciente prácticamente sin vida.

El paso previo fue el haber logrado la inmunosupresión mediante una droga, el metrotexate, con el  fin de evitar el rechazo del órgano  del donante en el tórax del receptor. Poco tiempo antes, en 1964, Hardy trasplantó el corazón de un chimpancé en el tórax de un hombre. Solamente a la afiebrada mente de un audaz cirujano se le pudo haber ocurrido semejante acto quirúrgico. El paciente sólo vivió una hora, debido al bajo volumen-minuto que produjo el órgano del animal

El 3 de Diciembre de 1967, las redacciones de todos los diarios del mundo, de los noticieros de la televisión y de la radio, recibieron la sorprendente información del gran acontecimiento mundial que se vivió en Ciudad del Cabo.


El corazon con el endocardio (1) y otras partes

LO DE BARNARD

Christian Barnard, solamente conocido por un núcleo muy reducido de cardiocirujanos tuvo la extraordinaria valentía y coraje de realizar el primer trasplante cardíaco de un ser humano. El paciente fue Louis Washansky, de 55 años, afectado de una esclerosis cardíaca, en estado desesperante y próximo ya a expirar. Recibió el corazón de Denise A. Dowall, de 25 años, que acababa de fallecer atropellada  por un auto.

La magnífica operación que ha quedado grabada como la primigenia en uno de los capítulos brillantes de la cirugía cardíaca, en donde se amalgamaron la audacia con la técnica, duro sólo 4 horas.

En ese breve lapso, breve para tan magnífica y minuciosa operación, un hombre prolongaba su vida latiendo en su pecho el corazón de otro ser humano. Se instituyó el tratamiento con inmurán, cortisona y radioterapia. Más tarde con cobalto 60 para bloquear el rechazo del corazón ajeno. A las 36 horas, el paciente, que se encontraba bien, se alimentó, pero a los 18 días falleció, como consecuencia de una neumonía.

En el Maimonides Medical Center, Adrián Kantarowutz operó a un paciente de 19 días de vida y utilizo para el transplante el corazón de otro niño que nació anencéfalo: sólo vivió 6 horas, pero lo suficiente para extraer algunas conclusiones de sumo interés.

REPETICIONES

Desde entonces otros cardiocirujanos, como Denton Cooley y De Bakey, repitieron esta operación. Hasta diciembre de 1968, es decir en un solo año en que se inició esta maravillosa técnica, más de 100 pacientes fueron trasplantados: 48 sobrevivieron. 24 durante tres meses y el resto más de un año, entre ellos  el segundo operado por Barnard, llamado Philip Bisiberg que tuvo una sobrevivencia de 19 meses.

Posteriormente, varios grupos de investigadores estudiaron la posibilidad de sustituir el corazón enfermo por un corazón artificial, del que ya existen varios modelos. Lo que se persigue es  construir un aparato protegido por una bolsa de plástico, colocado dentro del tórax u que desempeñe en forma definitiva la función sustitutiva del corazón.

El tipo de corazón artificial que ha demostrado mayor eficacia ha sido construido por el Dr. W. J.  Kolff, director de órganos artificiales de la Cleveland Clinic e inventor del riñón artificial. Tras distintas tentativas  constituyó una bomba de material plástico accionada por el aire comprimido con regulación electrónica. Todos los animales de experimentación murieron y algunos sólo sobrevivieron un día. El can que más pudo vivir con el corazón artificial alcanzó las 26 horas.

Pero así como dos años el mundo se sorprendió ante la conquista que representó la primera implantación del primer corazón humano en un paciente, el 4 de Abril de 1969 la historia de la medicina alcanzaba otra magnífica hazaña.


Otra vista quirúrgica.

CORAZON ARTIFICIAL

En Houston, Texas-Estados Unidos- el doctor Domingo Liotta, el médico argentino que venía trabajando desde hace varios años en desarrollar un corazón artificial. Junto con su hermano Salvador Liotta, con el doctor Denton Cooley logró implantar el corazón artificial en un hombre al que mantuvieron con vida durante 68 horas, previa etapa al trasplante de un corazón natural.

Aunque el enfermo murió de complicaciones consecuentes de la segunda operación, el hecho importante es que estos cardiocirujanos demostraron que un corazón artificial puede sustituir realmente a un corazón humano.

Este proceso representó un progreso en ese campo y se tiene previsto, de acuerdo al adelanto de la ciencia que se da a pasos agigantados, más temprano que tarde, la medicina no hallará obstáculos para prolongar la vida de los pacientes cardiacos que antes morían irremediablemente, sin mayores alteraciones orgánicas.